INFORME FINAL DE LA MESA TÉCNICA DE PEDIATRÍA
de 29 de septiembre de 2003|
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Con fecha 9 de mayo
del 2003 y a propuesta de la Mesa Técnica de Negociación constituida entre el
Servicio Navarro de Salud (SNS-O) y el Comité de huelga para abordar la
problemática de la carga asistencial y de la atención continuada pediátrica en
Navarra, la Gerencia del SNS y el Sindicato Médico de Navarra deciden de mutuo
acuerdo constituir un grupo de trabajo compuesto por:
4 representantes designados por el Sindicato Médico:
- Trinidad Bandres
- Mª Angeles Fernández
- Juan Montesinos
- Luis Sota
4 representantes designados por la Gerencia del SNS-O – Dirección de Atención Primaria:
- Concepción Goñi
- Mª Angeles Martínez
- Jose Emilio Olivera
- 1 miembro de ANPE (Asociación Navarra de Pediatría): Alberto Díaz/ Raimon Pelach
1 Pediatra responsable del grupo:
- Lucía Marín
Dicho grupo de trabajo se constituyó el 11 de junio del 2003 y se ha reunido en 12 ocasiones entre esta fecha y el 29 de septiembre del 2003. Su cometido ha sido analizar la situación actual de la asistencia pediátrica en Navarra y elaborar unas propuestas de actuaciones para mejorarla.
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ANÁLISIS
DE LA CARGA ASISTENCIAL
El análisis de la carga asistencial y las propuestas de solución de la misma que a continuación se exponen están fundamentados en los siguientes documentos:
1- Propuesta del Servicio Navarro de Salud, de fecha 8 de mayo del 2003 (elaborada por el Director Gerente del SNS-O)
2- Calidad asistencial en pediatría de Atención Primaria. Propuesta de actuaciones (elaborada por el Sindicato Médico de Navarra)
3- Oferta de Servicios de enfermería en Atención Primaria ( elaborada por Mª Ángeles Martínez)
4- Información diversa solicitada y facilitada por el Servicio de Gestión Clínica y Sistemas de Información de la Dirección de Atención Primaria
5- Encuesta Pediatría (remitida a los pediatras de Atención Primaria de Navarra y respondida por 58 pediatras)
6- Bibliografía consultada
A lo largo de los últimos años se han ido produciendo cada vez con mayor frecuencia manifestaciones que revelan un creciente estado de insatisfacción y de descontento entre los pediatras de Atención Primaria respecto a la calidad ofertada en el sistema sanitario, que contrasta con las valoraciones, generalmente optimistas, de las Administraciones Públicas y de los responsables de la atención. Esa diferente visión puede explicarse en parte porque las transformaciones sociales y culturales que tienen lugar cada vez con mayor rapidez en la propia población, exigen del Sistema de Salud respuestas cada vez más ágiles, adaptando y adecuando su organización y su estructura para darles respuesta.
Indudablemente, los pediatras de los EAP, debido a su contacto cotidiano con la población estamos en una posición privilegiada para analizar los problemas y deficiencias del sistema y proponer soluciones.
Si hasta ahora no se ha percibido con claridad por parte de los gestores ni por parte de la población las deficiencias organizativas de los EAP, ha sido porque se han ido supliendo por la dedicación voluntarista de sus profesionales para realizar su trabajo de una forma digna. Pensamos que la mejora de la actividad profesional de los Pediatras es, hoy en día, una necesidad imperiosa que únicamente pretende mejorar la calidad de la atención sanitaria, para satisfacción de profesionales, usuarios y la propia administración sanitaria. Consideramos que ha llegado el momento de realizar un esfuerzo para adecuar numerosos aspectos de la actividad laboral y profesional de los pediatras de Navarra a la consecución de este objetivo.
Uno de los aspectos fundamentales en la creación de los equipos de atención primaria fue la introducción de las tareas preventivas de promoción de la salud, así como las de docencia e investigación y los espacios vitales para poder organizar el trabajo en equipo, además de los puramente asistenciales. Para ello hay que delimitar unos tiempos máximos para las tareas asistenciales que no sobrepasen el 70% de la jornada laboral. El trabajo en equipo, las labores de prevención y promoción de la salud, la formación, la docencia e investigación, la realización de programas sanitarios, visitas a colegios, organización de la consulta, labores burocráticas y la coordinación con la Atención Especializada, características todas ellas de la Atención Primaria, necesitan unos espacios y unos tiempos dentro de la jornada laboral independientes de la pura asistencia para poder cumplir su misión, evitando que estos sean ahogados por una excesiva demanda asistencial.
En el modelo organizativo actual de los Centros de Salud, la asignación de recursos (como el tiempo que el profesional dedica a cada paciente) está determinada principalmente por la mayor o menor presión de la demanda y no por las necesidades reales de cada proceso, pudiendo originar desigualdades en la prestación de la atención sanitaria según el grado de saturación de cada EAP. Los modelos organizativos que contemplan la asignación de recursos per cápita y emplean modelos retributivos basados en el pago por procesos, además de prestar una atención más equitativa, resultan más eficientes. La única forma de evitar estas diferencias en un modelo asistencial como el de nuestro país es establecer para cada recurso un mínimo exigible por debajo del cual no se garantiza la calidad, lo cual conduce a la definición de un tiempo mínimo de consulta por paciente, y en consecuencia, un tope de usuarios asignados a cada médico.
Pero además el pediatra, como todo trabajador, tiene unos límites físicos y psíquicos para realizar con un rendimiento adecuado su trabajo, y nunca debe llegar a la saturación y a la extenuación, con los graves peligros que esto provoca, disminución de la capacidad resolutiva, con el aumento importante del riesgo de cometer errores médicos y el consiguiente incremento de patología de causa profesional (síndrome del médico quemado).
Por todo lo anterior es indispensable establecer topes máximos de asistencia directa al paciente, y en ningún caso superar dentro de una jornada de 7 horas, las 5 horas de asistencia, incluyendo aquí la consulta de demanda y la consulta programada.
Uno de los problemas más graves, que además produce una elevada presión asistencial, es el no dedicar un tiempo suficiente a cada paciente para resolver y orientar mínimamente los problemas que nos consulta.
Por ello, nuestro objetivo primordial es definir este parámetro tiempo/paciente por debajo del cual, nunca se debería trabajar.
Las presiones ejercidas sobre los médicos para aumentar la productividad, tienen una influencia negativa en el tiempo utilizado para tratar al paciente:
· La adquisición de información que trae el paciente y la que proviene del médico, se ven influidas en primer lugar por el tiempo disponible.
· La práctica de medidas preventivas se ve enormemente perjudicada por el tiempo disponible y es claro que los grandes avances de la pediatría en el último siglo han sido gracias a la prioridad que se ha dado a la pediatría preventiva.
Los estudios dejan claro la relación directa entre el tiempo dedicado al paciente y su satisfacción, bajando ésta bastante cuando se le dedica un tiempo inferior a 15 minutos y llegando a caer muy baja cuando es inferior a los 5 minutos.
Es frecuente observar cómo las distintas Administraciones responsabilizan al pediatra de la propia presión asistencial y pensamos que este hecho merece una detenida reflexión.
Sin duda, la competencia profesional disminuye la frecuentación así como la capacidad resolutiva del médico, la educación sanitaria, etc. Pero hay otras actuaciones, también convenientes, que la aumentan, como la aplicación de medidas preventivas, la toma de precauciones, la satisfacción del usuario (la satisfacción predispone al uso), la escucha, la receptividad, la cordialidad, etc.
Sin embargo no olvidemos que actúa de forma mucho más negativa un tiempo de consulta insuficiente, condicionando una hiperfrecuentación de las consultas, un mal uso de las urgencias o incluso una sobremedicación.
TIEMPOS MÍNIMOS POR
PACIENTE Y PACIENTES POR DÍA
Con el fin de garantizar la calidad asistencial se considera (por toda la literatura científica consultada al respecto) 10 minutos el tiempo mínimo necesario para cada consulta de demanda, y 30 minutos para cada consulta programada.
Estos tiempos coinciden plenamente con la encuesta realizada por esta Mesa Técnica a los pediatras extrahospitalarios de Navarra (junio 2003).
Concretamente en nuestra Comunidad se hace necesario la adecuación de nuestro Programa de Atención al Niño a la redefinición de estos tiempos de consulta.
En base también a estas premisas se puede calcular el número de pacientes que se considera conveniente para ser atendidos diariamente con un mínimo de calidad asistencial.
El 70% de la jornada diaria dedicada a labor asistencial supone 5 horas repartidas de la siguiente forma:
3,5 horas de consulta de demanda = 210 minutos / 10 minutos por paciente = 21 pacientes
1,5 horas de consulta programada = 90minutos / 30 minutos por consulta = 3 pacientes
Esto supone que el número de pacientes atendidos en un día por un profesional no debería superar la cifra de 25. Este número de pacientes deberá ajustarse en los casos en que los pediatras inviertan tiempos de desplazamiento por cubrir varios Centros de Salud.
TAMAÑO Y TIPOLOGÍA ADECUADA DEL CUPO MÍNIMO PEDIÁTRICO PARA UNA CORRECTA CALIDAD ASISTENCIAL.
Según la encuesta antes referida el número óptimo de TIS debe situarse en las 700-800 TIS estandarizadas por pediatra, número que coincide con la opinión de esta mesa teniendo en cuenta los tiempos mínimos y la frecuentación media, no debiendo en ningún caso superar las 1.000 TIS estandarizadas.
Se considera además que es necesario una modificación en los criterios de estandarización actuales, en el sentido de que además de la edad deberán contemplar otros aspectos igualmente influyentes en la carga de trabajo por paciente como son: los niños con problemas sociales, inmigrantes, pacientes que se expresan en otra lengua y otros.
Los criterios mínimos de calidad (tanto el tiempo mínimo como el cupo máximo) no deben ser nunca considerados como promedio de los valores de varias consultas diferentes, sino como cifras que no pueden sobrepasarse en ningún caso de forma individual. Tampoco deben entenderse solamente como criterios para la asignación de recursos a una determinada zona, sino como un umbral por encima del cual se deteriora la calidad de la atención hasta un límite inaceptable.
Teniendo en cuenta estos criterios de TIS por profesional, el acuerdo alcanzado entre el SNS-O y el Sindicato Médico el 9 de mayo de 2003 por el que se fijan refuerzos y/o ampliación de plantillas a partir de 1000 TIS estandarizadas, puede considerarse un punto de partida. Pero es necesario, de forma progresiva y bajo un plan temporal de actuaciones, tender en los próximos años a las TIS óptimas por profesional definidas por esta Mesa. Este acuerdo debe ser efectivo de forma automática una vez alcanzada esa cifra.
A este respecto objetivamos que a fecha de hoy todavía no se han cumplido los criterios generales de refuerzo y/o ampliación de plantilla que este acuerdo contempla y que esta Mesa Técnica estima necesarios para conseguir una asistencia de calidad, por lo que solicita a la Dirección de Atención Primaria de forma urgente su puesta en marcha.
Así mismo este grupo de trabajo suscribe la necesidad de contrataciones de refuerzo a instancia del director del EAP si la actividad asistencial de la Zona Básica, con cierta continuidad, sobrepasa los 35 niños /día. Así como ejercer las actuaciones en áreas concretas acordadas en dicha propuesta con el Servicio Navarro de Salud, que deberán ampliarse a otras Zonas Básicas conforme las condiciones de trabajo así lo exijan.
La propuesta sobre atención continuada que a continuación se expone esta fundamentada en los siguientes documentos que se adjuntan:
1- Propuesta de organización del área de urgencias del Servicio de Pediatría del Hospital Virgen del Camino (elaborada por el Dr. Olivera)
2- Asistencia continuada pediátrica en el Area de Salud de Estella (elaborada por la Dra. Goñi)
3- Atención continuada pediátrica en Navarra. Propuesta de actuaciones (elaborada por el Sindicato Médico de Navarra)
4- Documento: “Una nueva forma de resolver la Atención continuada” (elaborado por el Sindicato Médico)
5- Encuesta Pediatría. Asistencia continuada (remitida a los pediatras de Atención Primaria de Navarra y respondida por 57 pediatras)
Tras la consideración y debate por parte del grupo de trabajo de todos los datos aportados por los documentos anteriormente citados los miembros de la Mesa Técnica proponemos las siguientes
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CONCLUSIONES
1- La atención continuada en Navarra debe seguir prestándose en las Areas de Urgencias de los Servicios de Pediatría de los Hospitales de Pamplona, Estella y Tudela. Para ello deben crearse los puestos de trabajo necesarios (que más adelante valoramos).
2- Estos puestos de trabajo, para poder tener la calidad asistencial y adiestramiento necesario, deben ser ocupados por pediatras específicamente contratados para urgencias, ocupando plazas que serán incluidas en la plantilla orgánica del Servicio y resueltas mediante los procesos ordinarios de selección y provisión de puestos de trabajo, para garantizar así su estabilidad. De forma similar a lo que ocurre en la actualidad en los servicios de urgencias dirigidos a adultos. Los contratos se retribuirán de acuerdo a la normativa vigente y en todos los casos (incluidos contrataciones temporales, interinidades…) tendrán derecho a paro, vacaciones, exclusividad y seguridad social normalizada.
3- Las guardias deberán ser de presencia física en los tres hospitales y con libranza al día siguiente.
4- Además de las personas de plantilla y/o con contratos temporales o estructurales que trabajan en la actualidad, son necesarias: 3 plazas en el Hospital de Estella, 3 plazas en el Hospital de Tudela y 4 plazas en el Hospital Virgen del Camino. En cuanto al costo de las mismas y su comparación con los costos actuales se remite a los documentos anexos.
Estos objetivos se han de conseguir de forma progresiva para que en un futuro a corto y medio plazo dispongamos de todo el personal preparado y contratado específicamente para urgencias, sin sobrecargas de excesivas horas de guardia, con una reglamentación laboral adaptada a la normativa europea. Estas plazas de nueva creación, que consideramos imprescindibles para cubrir los servicios de urgencias, deben crearse en un plazo de 6 meses (marzo del 2004) y figurar necesariamente en la próxima Oferta Pública de Empleo (OPE) del Gobierno de Navarra.
Mientras esto ocurre y para paliar en lo posible el actual déficit de personal en los servicios de urgencias de los tres hospitales proponemos las siguientes medidas transitorias:
1- Comisión de servicios para los pediatras que actualmente realizan guardias hospitalarias y han obtenido plaza de pediatras de Atención Primaria, hasta que se convoquen las plazas de los servicios de urgencias a las que podrían optar. Se trata de personas con alta cualificación para la labor que están desempeñando y difícilmente sustituibles en este momento.
2- Oferta de realización voluntaria y temporal de guardias a los pediatras, con o sin trabajo en el Servicio Navarro de Salud, por un periodo de tiempo limitado, hasta que las referidas plazas se cubran reglamentariamente. Existen según los resultados reflejados en la encuesta algunos pediatras interesados en la actualidad, en la realización de guardias de forma voluntaria, pero creemos que el número aumentaría considerablemente si estos puestos se incentivaran con una mejor puntuación en los el baremos y la consideración a efectos de carrera profesional.
El grupo de trabajo de esta Mesa Técnica de Pediatría desea así mismo proponer a la Gerencia del Servicio Navarro de Salud y a la Dirección de Atención Primaria:
1- La creación de una Subdirección Médica de Pediatría ya que los pediatras son un estamento: sin representación propia en las Subdirecciones de Navarra, con amplia representación entre los trabajadores de Atención Primaria y con problemática propia y especifica.
2- La presencia de personal auxiliar en las consultas de pediatría tanto de demanda como programada, debido a las peculiaridades del acto médico pediátrico: falta de colaboración del paciente, reacciones no previsibles en la exploración…
3- Selección(“Triage”) de la demanda por parte del personal administrativo, auxiliar o de enfermería. Para ello proponemos una experiencia piloto en varios Centros de Salud con personal debidamente formado.
4- Campañas de Educación Sanitaria a la población sobre el consumo abusivo de servicios sanitarios y los costos derivados de ello (“Lo que nada cuesta, nada vale”), con directrices para una correcta utilización de los mismos. Control de pacientes hiperfrecuentadores (“ticket educacional”, “factura fantasma”…)
5- Revisión del Programa de Salud del niño y adolescente por parte de la comisión que lo elaboró en su día, adecuándolo a las circunstancias sanitarias actuales y a la carga de trabajo asistencial que se propone en este informe.
Esta Mesa Técnica es consciente de que alguna de sus propuestas precisaran a corto, medio y largo plazo, una reasignación de los recursos del Servicio Navarro de Salud, pero piensa que nos encontramos en un momento en que se hace imprescindible la toma de estas medidas si queremos mantener una asistencia pediátrica de calidad en Navarra.
Pamplona, 29 de septiembre del 2003