prueba afiliación 2

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    POBLACION, C.P. (requerido)

    FECHA DE NACIMIENTO (requerido)

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    CENTRO DE TRABAJO (requerido)

    CARGO O PLAZA (requerido)

    SERVICIO (requerido)

    ESPECIALIDAD (requerido)

    SITUACION (requerido)
    en propiedadtemporalresidentedesempleo

    Solicito el ingreso en el SINDICATO MEDICO DE NAVARRA, aceptando los Estatutos Sindicales a los que he podido acceder desde la página web del SMN y autorizo a Vds. para que a partir de la fecha de la presente, abonen los recibos que con cargo a mi cuenta sean presentados por el SINDICATO MEDICO DE NAVARRA, tanto de pago de su cuota inicial de 6,00 euros, como de los pagos trimestrales (ordinaria: 65,00 euros, reducida para residentes, médicos en desempleo y cónyuge: 43,00 euros)

    DOMICILIACION BANCARIA: BANCO O CAJA (requerido)

    Nº IBAN (24 DIGITOS) (requerido)

    PARA PODER ACOGERSE A LA CUOTA REDUCIDA:
    CONYUGE AFILIADO/A, NOMBRE

    Autorizo expresamente al Sindicato Médico de Navarra, para que me incluya en la declaración informativa ante Hacienda Tributaria de Navarra correspondiente a las cuotas de afiliación del presente ejercicio y venideros hasta que el presente consentimiento sea revocado.